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预混胰岛素临床使用技巧分享

2021-12-15 01:24

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编者按：随着糖尿病自然病程的进展，基础胰岛素治疗后糖化血红蛋白(HbA_1c）达标的患者维持治疗一段时间后血糖控制不佳，需要及时优化为兼顾空腹血糖（FPG）和餐后血糖(PPG)的预混胰岛素类似物的方案。那么：如何从基础胰岛素转为预混胰岛素治疗？又如何调整预混胰岛素的剂量呢？下面小编推荐两个绝招秘技，助您轻松灵活使用预混胰岛素，助力患者血糖达标。

近30 年来，我国糖尿病患病率呈快速增长趋势，成人糖尿病患者人数高达1.164亿，患病人数位居全球首位^【1】，给社会和家庭带来沉重的经济负担。中国新诊断的2型糖尿病(T2DM)患者以餐后血糖升高为主^【2】，这可能与中国患者胰岛β细胞功能的衰退更显著、饮食结构多以碳水化合物为主有关。预混胰岛素能同时提供基础和餐时胰岛素，控制餐后血糖的同时兼顾空腹血糖，更适合我国T2DM患者。因此掌握预混胰岛素的临床使用技巧尤为重要。那么当基础胰岛素控制不佳时如何转为预混胰岛素治疗？又如何调整预混胰岛素的剂量呢？下面我们将结合临床案例，解析预混胰岛素的临床使用技巧。

Q1：如何从基础胰岛素转为预混胰岛素治疗？

A1：基础胰岛素转为预混胰岛素BID的具体方法^【³^】：将基础胰岛素日剂量等量转换，并1:1分配于早、晚餐前，后续根据血糖情况进一步调整剂量。

秘技1： 基础转预混，等量1:1，so easy！

解密1：

1、案例资料^【⁴^】

患者，男，57岁。主诉：确诊糖尿病11年，出现双眼视物模糊、口干、多饮3个月。患者于11年前确诊T2DM，口服二甲双胍0.5g tid降糖治疗。因血糖控制不佳，5年前开始加用阿卡波糖50 mg tid；2年前换用甘精胰岛素10U qd加二甲双胍治疗。患者定期自测血糖，自述餐后血糖控制不佳。入院前治疗方案是甘精胰岛素 12U qd、二甲双胍0.5g tid。

体格检查：身高4100px，体重71.6kg，体质指数（BMI）26.6kg/m²。血压 120/80mmHg。

辅助检查：心电图、神经电生理检查均正常。眼底造影显示糖尿病视网膜病变（右眼III期，左眼II期）。

实验室检查：（1）血糖：空腹血糖8.7mmol/L，餐后2小时血糖14.9mmol/L，HbA_1c 8.7%。（2）血脂：甘油三酯（TG）1.6mmol/L，总胆固醇（TC）4.8mmol/L。（3）肾功能：肌酐79μmol/L，尿素氮3.2mmol/L。（4）尿：尿酮体、尿蛋白均阴性。

入院诊断：2型糖尿病，糖尿病视网膜病变。

2、诊疗经过

入院后完善相关检查，予以诺和锐^® 30 BID（早6U，晚6U，餐时注射）和二甲双胍1g bid治疗。后依据早晚餐前血糖水平调整诺和锐^® 30剂量为早16U，晚12U注射。

出院后继续上述降糖方案。

3、随访结果

此患者转换为诺和锐^® 30 BID治疗三个月后，HbA_1c、空腹及餐后血糖控制达标，患者未诉低血糖。

4、案例点评

该患者有糖尿病11年，早期口服两种降糖药（二甲双胍＋阿卡波糖），后改为基础胰岛素联合二甲双胍治疗2年，HbA_1c >8%，空腹及餐后血糖均控制不佳，餐后血糖增幅6.2mmol/L。入院后弃用甘精胰岛素方案，优化为门冬胰岛素30 ( bid )＋二甲双胍（1g，bid )，实现了血糖的良好控制。该案例治疗成功的启示在于：随着糖尿病病程的进展，T2DM患者接受基础胰岛素治疗3-6个月后 HbA_1c达标可能性开始下降，提示需及时调整治疗方案^【5-⁶^】。中国4200研究^【7】发现，使用基础胰岛素＋二甲双胍±另一种OAD 血糖无法控制的T2DM患者，优化为预混胰岛素类似物BID治疗后，HbA_1c能够降低 1.6%，FPG进一步降低，早、晚餐后血糖较基线明显下降且接近或达到目标值，证实了基础胰岛素疗效不佳转为门冬胰岛素30的有效性和安全性。

TIPS：

转换时机^【³^】：（1）治疗3个月，如空腹血糖已达标，但HbA1c或餐后血糖仍高于目标值；（2）或基础胰岛素日剂量超过0.4~0.6U/kg；（3）或基础胰岛素治疗后，餐后血糖增幅≥3mmol/L。

转换方法^【³^】：将基础胰岛素日剂量等量转换，并1:1分配于早、晚餐前，后续根据血糖情况进一步调整剂量。

Q2：如何调整预混胰岛素的剂量？

A2：根据空腹和晚餐前血糖分别调整晚、早餐前用量。通常每3～5天调整1次，每次调整的剂量为0～4U，直至血糖达标^【^8-13^】。

秘技2：有计划、有步骤、小步快跑，平稳降糖！更简易的剂量调整方案，更easy！

解密2：

1、案例资料^【¹⁴^】

患者，男，48岁。主诉：确诊糖尿病3个月，出现多饮、多尿、多食2周。患者于3个月前测空腹血糖12.8mmol/L，确诊为T2DM，后口服二甲双胍1g bid降糖治疗。2周前出现多饮、多尿、多食，就诊复测空腹血糖 12.1mmol/L，2h餐后血糖 18.1mmol/L，HbA_1c 10.1 %。起始诺和锐^® 早6U 晚6U bid，后调整剂量至早12U晚12U bid。

体格检查：身高4250px，体重82.1kg，体质指数（BMI）28.4kg/m²。血压 120/80mmHg。

辅助检查：B超显示脂肪肝。

实验室检查：空腹血糖10.8mmol/L，餐后2小时血糖16.4mmol/L。

入院诊断：2型糖尿病，脂肪肝。

2、诊疗经过

入院后，首先根据空腹血糖调整晚餐前剂量，然后根据晚餐前血糖调整早餐前剂量。每3-5天调整一次注射剂量。诺和锐^® 30 最终剂量为早18U，晚20U，餐时注射，联合二甲双胍1g bid。

出院后继续上述降糖方案。

3、随访结果

此患者诺和锐^® 30 早18U，晚20U，餐时注射，联合二甲双胍1g bid治疗三个月后，血糖基本达标，期间未出现低血糖。患者依从性佳，对降糖方案满意。

4、案例点评

该患者3个月前确诊糖尿病，起始预混胰岛素诺和锐^®治疗2周，血糖控制不佳。入院后，结合血糖监测结果，按照每日2次预混胰岛素治疗方案的剂量调整方法(见下表)，根据空腹和晚餐前血糖分别调整晚、早餐前用量。每3～5天调整1次，每次调整的剂量为0～4U，直至血糖达标^【^8-13^】。该患者治疗的成功经验在于预混胰岛素的剂量调整有计划、有步骤，坚持了小步快跑、平稳降糖的原则，兼顾了降糖方案的安全性和便利性。