二维码激活卡操作 华医电子证书查验
客户端下载
互联网医学教育
医学资讯

人胰岛素联合口服降糖药疗效不佳的用药选择——门冬胰岛素30案例分享1例

2021-10-21 04:32
来源:   作者:杨琳 中国医科大学附属盛京医院(病例作者) 张薇 中国医科大学附属盛京医院(点评专家)

一、病例资料

患者女性,57岁。因多饮多尿多食10年,加重伴体重减轻6个月,心悸大汗1个月为主诉入院。患者于10年前无明显诱因出现多饮,多尿,多食,伴乏力,遂至我院内分泌科门诊就诊,查空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)10.9mmol/l,糖化血红蛋白8.5%,诊断为2型糖尿病,给予二甲双胍0.5g日三次口服,血糖控制尚可。

6个月前上述症状加重,伴随体重明显下降,1个月内体重下降6公斤,血糖控制不佳入院治疗。查FPG 15.1mmol/l,餐后血糖(postprandial glucose,PPG)20.5mmol/l,糖化血红蛋白11.2%,给予诺和灵®30R 20U日两次早晚餐前30分钟皮下注射,并联合二甲双胍0.5g日三次口服,血糖控制良好后出院。

出院后因自测午餐后血糖升高,15-20mmol/l左右,自行加用诺和灵®30R 10U午餐前皮下注射,近1个月经常出现夜内心悸大汗,偶伴有一过性黑矇,进餐后好转,未系统监测血糖。为调整胰岛素治疗方案再次入院。目前降糖方案为:诺和灵®30R早20U 午10U 晚20U餐前皮下注射,二甲双胍0.5g日三次口服。

既往史:否认既往高血压、冠心病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史,无手术外伤史无输血史,否认药物食物过敏史。

家族史:两个姐姐均患有糖尿病。否认吸烟饮酒史。

查体:身高160cm,体重61kg,体质量指数(body mass index,BMI)23.8kg/m2,腰围82cm,臀围106cm,腰臀比0.77,血压132/85mmHg。神清语明,查体合作。周身皮肤粘膜无黄染,巩膜无黄染,睑结膜无苍白,口唇无发绀,气管居中,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。心音纯,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛。双下肢无水肿,双侧足背动脉搏动可。

实验室检查:FPG 9.2mmol/l,早餐后2h血糖11.3mmol/l,糖化血红蛋白8.7mmol/l,空腹C肽0.5ng/mL,2两馒头餐餐后1hC肽1.2 ng/mL,2hC肽1.6 ng/mL(胰岛功能下降);尿常规提示尿酮体(-),尿蛋白(+),尿微量白蛋白/尿肌酐256mg/g,尿蛋白定量0.89g/24h;血肌酐89umol/l,估算肾小球滤过率62.15mL/(min.1.732),血脂检查提示甘油三酯2.45mmol/L,总胆固醇6.41mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇4.14mmol/l。甲状腺功能正常,糖尿病相关自身抗体检测阴性;心电图提示窦性心律,心率80次/分;眼底照相检查诊断为糖尿病视网膜病变(I期)。入院当日(患者下午入院,当日已应用午餐前胰岛素)监测血糖发现晚餐前血糖4.1mmol/l,晚餐后2h血糖6.2mmol/l,睡前血糖4.9mmol/l,凌晨3时血糖3.5mmol/l。

入院诊断:2型糖尿病,糖尿病性视网膜病变视网膜病变I期,糖尿病肾病(CKD2期),高脂血症。

二、初步分析

中年女患,体型中等,糖尿病病史10年,合并多个糖尿病慢性并发症。近半年来因多饮多尿多食体重减轻6个月,开始应用诺和灵®30R胰岛素治疗,后因出院后自行增加午餐前胰岛素皮下注射,导致心悸大汗,进餐后症状好转。且血糖控制不佳,频发低血糖,血糖波动较大。

根据目前情况可选择的治疗方案如下:1、增加口服降糖药物种类;2、改为基础加餐时胰岛素(3短1长)强化治疗?3、预混胰岛素类似物2-3次/天皮下注射?4 、应用胰岛素微量泵治疗?

三、诊治经过

分析患者目前治疗方案:诺和灵®30R早20U 午10U 晚20U餐前皮下注射,二甲双胍1.5g/天;考虑该方案导致患者下午及夜内低血糖情况考虑停用午餐前胰岛素,但停用午餐前胰岛素又会出现午餐餐后血糖升高情况,由于患者目前胰岛素功能较差,单纯添加午餐口服降糖药物难以使血糖平稳达标,故加用降糖药物并不是第一选择。

针对患者目前血糖情况可考虑改为基础加餐时胰岛素(3短1长)强化治疗,但是由于考虑长期应用两种胰岛素及日四次注射,从患者操控性、依从性及经济条件考虑不适合。

针对胰岛素微量泵治疗,向患者交代胰岛素泵及定期更换管路的费用,患者因经济原因暂不接受。

故考虑到降糖方案的简单便利、经济性、操控性等原因,采用了优化胰岛素降糖方案为:门冬胰岛素30日三次餐前即刻皮下注射,对空腹血糖及三餐后血糖兼顾,且不增加低血糖风险,同时单一一种胰岛素注射装置解决一天血糖问题,操控性加,方案简单便利,容易使患者接受,且费用上较日四次强化治疗及胰岛素泵治疗均明显降低,具有经济学优势。故将降糖方案改为门冬胰岛素30早16U 午4U 晚16U餐前皮下注射,二甲双胍改为2.0g/天。住院期间血糖监测结果见表1。



出院后随访,4周后患者FPG5-6.8mmol/l,PPG8-10mmol/l,降糖方案改为门冬胰岛素30早14U午6U晚12U餐前皮下注射,二甲双胍缓释片1.g/次,日两次口服。患者无心悸大汗黑曚等低血糖反应出现。患者对当前治疗方案非常满意,监测血糖,定期复诊。

四、案例点评

糖尿病是临床最常见的内分泌代谢疾病之一,危害较大,影响患者的身心健康,现在已经成为威胁人类身体健康的疾病之一。因此,采取有效的治疗措施,帮助患者控制血糖,改善症状,具有重要意义。患者长期处于高血糖状态下,不但会损伤心脑肾血管,神经等器官,还对患者造成慢性损伤,引起器官功能障碍,出现一系列的心脑血管疾病,发病后要及时治疗,以防出现急慢性并发症,威胁患者健康【1】

该患者为中年女性,2型糖尿病病史10年,糖尿病性视网膜病变视网膜病变I期,糖尿病肾病(CKD2期),高脂血症。应用二甲双胍与诺和灵®30R后血糖控制不佳,主要体现在午餐后血糖控制不佳,同时有胰岛素功能明显衰减,加用午餐前胰岛素后出现频发低血糖情况,故诺和灵®30R很难满足该患者血糖控制的需求。

既往多项临床研究表明,伴随糖化血红蛋白增高,餐后血糖比空腹血糖上升的更快,这说明如果想使糖尿病患者的糖化血红蛋白达标,餐后血糖的控制达标尤为重要【2】,而餐后高血糖是增加糖尿病大血管和微血管并发症的独立危险因子,伴随餐后2 h 血糖的长期不达标,心血管事件发病率和死亡率显著变多,餐后的高血糖不但使并发症发生率升高,还可加重原发糖尿病,故控制餐后血糖特别重要。诺和灵®30R 含有70%低精蛋白锌胰岛素混悬液和30%中性胰岛素,皮下注射30 min 左右起效,不能很好的模拟胰岛素生理性分泌【3】。诺和锐®30 含70%精蛋白门冬胰岛素和30%可溶性速效胰岛素门冬胰岛素,同诺和灵®30R 相比,主要是把人胰岛素的脯氨酸替换成天门冬氨酸,改变了胰岛素和苷酸酶之间稳定节骨的效果,增加胰岛素分子的排斥,从而有利于降低胰岛素聚集,解离为单体,用药后吸收快,起效时间短,不容易结晶,也可以增强胰岛素的浓度,降低患者的饭后血糖,使得皮下注射起效速度更快,达到最大浓度时间平均是诺和灵®30R 的一半,因此可以更好的模拟人生理胰岛素的分泌。并且控制餐后血糖升高的门冬胰岛素可以快速回复到正常水平,门冬胰岛素注射液可以迅速见效,在短时间内达到峰值,又在短时间内回落,从而降低血糖值,且该药物用药后安全性较高,不会导致患者出现一系列的不良反应,尤其是可以减少夜间低血糖的发生。该病例再次对双时相门冬胰岛素30 对血糖的控制优于人预混胰岛素®30R 这一结论进行了证实,糖化达标率更好,严重低血糖发生率更低,利于控制糖尿病合并其它疾病的发生。在使用上门冬胰岛素30 餐前立即注射较诺和灵30R 需餐前30 min 注射则更为方便,患者的依从性更佳。相比于人预混胰岛素,门冬胰岛素用药更为灵活,可以日三次皮下注射4】,尤其对于午餐后血糖控制不佳的患者,门冬胰岛素30可以增加午餐前胰岛素剂量,在有效控制餐后血糖的同时,不增加低血糖风险,这是人预混胰岛素望尘莫及的。

综上所述,对于中老年2型糖尿病的患者,采取门冬胰岛素30 注射液(诺和锐®30)治疗,效果显著,可以有效控制血糖,减少低血糖的发生,安全性较高,不良反应少,注射灵活便利,且兼具经济学优势,值得在今后患者的治疗过程中应用。



参考文献:
【1】中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2021;13(4):315-409.
【2】Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007;77:280-285.
【3】中华医学会内分泌学分会. 药品评价. 2016;13(9):5-11.
【4】高凌. 药品评价. 2017;14(15):14-17,64.


结核病前沿进展研讨系列分享大会 北部专场日程    全球首个上市的基础胰岛素GLP-1RA注射液诺和益® 在华获批!
专家之窗专家之窗