HbA1c对于T2DM患者血糖控制的个体化考量

编者按：我国新版T2DM防治指南致知力行，推陈出新，将血糖水平“金标准”HbA1c，纳入糖尿病“诊断标准”。同时作为血糖控制的重要目标，应根据患者的状态和疾病的转归等情况及时调整，选取“因人而异”的HbA1c达标值。

一、HbA1c的“双标”之路——因为可靠，所以重要

2021年春，《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》在众人的翘首企盼下闪亮登场，其中，值得重点关注的更新之一，就是HbA1c被列为糖尿病的补充诊断标准（B）1。HbA1c一直以来都被作为评价近3个月血糖水平的重要指标，缘何会晋升为“诊断标准”呢？

糖化血红蛋白

糖化血红蛋白是由血清中的糖与血红蛋白结合形成的，HbA1c是葡萄糖化血红蛋白，可以反映检测前2-3个月内的血糖水平2。20世纪60年代末期，HbA1c被首次发现。1968年，塞缪尔·拉赫巴尔首次提到在糖尿病患者中可检测到HbA1c的升高。1976年，HbA1c被临床认可，医生们开始通过监测HbA1c掌握患者的血糖控制情况3-5。

“金标准”的由来

HbA1c荣获的第一个“标准”是反映血糖控制情况的“金标准”，这源于其在既往一些研究结果中显示出的微血管和大血管获益。

2型糖尿病患者的HbA1c控制水平与微血管并发症有着紧密的联系，UKPDS研究还发现，HbA1c越高，患者发生糖尿病各种并发症的风险就越大；HbA1c每下降1%，微血管病变、周围血管病、心肌梗死、中风及糖尿病相关的死亡风险均有明显降低，分别为37%、43%、16%、12%和21%6。ARIC研究则发现，无论是否为糖尿病人群，HbA1c均是微血管和大血管并发症的独立危险因素。与空腹血糖相比，HbA1c能更好地预测主要临床结局，有利于筛查糖尿病前期，识别高危患者7-12。ACCELERATE研究证明了在已合并心血管疾病的糖尿病患者中，良好的血糖控制是改善预后的关键因素13。根据DCCT/EDIC和UKPDS研究，HbA1c与并发症发展之间的联系已可量化。自此，HbA1c成为评价血糖水平的“金标准”6,14-16。

诊断新标准

早在2010年，ADA指南就首次将HbA1c纳入糖尿病的诊断标准。2011年，世界卫生组织（WHO）也推荐在条件成熟的地区采用HbA1c作为糖尿病的辅助诊断工具，并建议将HbA1c ≥ 6.5% 作为诊断切点17，18。

二、“因人而异”的HbA1c控制目标——敏锐洞察，获益上佳

个体化原则

T2DM成人患者HbA1c控制目标一般定在7.0%左右。年轻、预期寿命长、病程短、无并发症（不合并CVD），则目标HbA1c<6.5%或正常值。经单纯生活方式干预，或服用不易导致低血糖的口服降糖药且未发生不良反应的患者，在目标HbA1c<6.5%后应继续维持降糖治疗强度。设置控制目标时要充分权衡利弊，根据各类主客观因素及时调整HbA1c目标值（图1）1。

图1. T2DM个体化HbA1c控制目标设定的影响因素

确定HbA1c控制目标时，应根据患者的基本信息、健康状况、低血糖风险等因素实施分层管理（图2），充分考虑治疗方案的风险/获益、成本/效益、可及和可负担性等诸多因素，尽量选定高度个体化的HbA1c控制目标19。

图2. T2DM个体化HbA1c控制目标与适用人群

预混胰岛素及类似物治疗

患者口服降糖药治疗3个月后如血糖仍未达标，HbA1c≥7%，则应启动胰岛素治疗1，20。其中，预混胰岛素及类似物依靠医学循证证据及临床应用优势，在新诊强化治疗、胰岛素起始治疗及优化治疗方案中，均占据重要地位，可谓覆盖了T2DM患者胰岛素治疗的全生命周期。作为预混胰岛素类似物，诺和锐®30既往的临床研究与指南推荐的使用人群一致，在各治疗方案中的应用均有大量的医学证据支撑（图3）。

图3. 诺和锐®30的丰富循证证据

医生在给每一位T2DM患者选择起始治疗方案时，都会着重关注HbA1c和餐后血糖值，作为个体化考量的重要依据。诺和锐®30在降低HbA1c和餐后血糖方面均表现优异。作为起始胰岛素治疗，诺和锐® 30 的注射频次一般为每日2次。22-26诺和锐®30 每日1次或2次注射作为起始治疗，血糖降幅可达1.22%~2.8%，疗效稳定，安全性好。基线HbA1c>8.5%时，每日2次注射预混胰岛素类似物，降糖效果更佳22,27；当餐后血糖较基线增幅>3mmol/L时，同样更适合选用预混胰岛素类似物作为起始治疗21，真实世界研究中也证实了这一结论28。（图4）

图4. 诺和锐®30在降低HbA1c和餐后血糖方面的优势

在优化基础胰岛素治疗方面，417例T2DM患者在基础胰岛素控制不佳后，转为诺和锐®30 每日2次治疗24周后，HbA1c、空腹血糖以及早、晚餐后血糖较基线明显下降29。与预混人胰岛素相比，诺和锐®30能更有效模拟人体自身胰岛素分泌功能30-32，且在HbA1c、空腹和餐后血糖控制方面均有显著优势（P<0.01），低血糖风险亦显著降低33。在强化治疗方面，经Meta分析，1至3针预混胰岛素与1针基础+3针餐时方案相比，HbA1c降幅和低血糖风险相近34。在慢病管理方面，使用基础+餐时方案后血糖控制不佳的患者，在A1chieve研究35中换用预混胰岛素治疗后，77%的患者血糖达标且低血糖发生风险下降（图4）36。预混胰岛素类似物相比基础+餐时方案，可明显减少用药错误的发生37,38，诺和锐®30长期治疗费用也更低，有利于提高患者的依从性，保证用药安全，适合长期应用，便于慢病管理39-41。

三、总结

HbA1c是反映血糖控制情况的“金标准”，国内外指南已将其纳入糖尿病诊断标准。同时，作为T2DM的血糖控制目标，应遵循个体化原则，根据疾病的转归和患者的状态调整HbA1c目标值。HbA1c不达标的T2DM患者推荐启用胰岛素治疗，预混胰岛素及类似物在全生命周期胰岛素治疗方案中占据重要地位。诺和锐®30在初始、优化及强化治疗、慢病管理方面均有丰富循证依据，在用药依从性和安全性方面亦有上佳表现。

 

 

 

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