聚焦餐后，平稳降糖 ——vs 中预混，低预混胰岛素更适合中国糖尿病患者

编者按：拨云见日摸家底，患者特征渐明晰。从1980年代开始，我国糖尿病专家先后进行四次糖尿病流行病学的大型摸底研究，结果发现，不同于西方人群，中国的2型糖尿病患者有其独特的临床特征，因此不一味去遵循欧洲或北美的治疗指南，结合中国糖尿病患者的具体情况，合理选择用药，优化胰岛素方案，才是提高我国糖尿病血糖达标率的关键。

 

1. 基于特色饮食结构，中国糖尿病患者餐后血糖升高更明显

一方水土养一方人，不管是靠山吃山、靠水吃水的过去，还是营养富足、饮食多样化的今天，中国人爱吃主食似乎是写在基因里的。不同地域的饮食结构往往与当地的文化息息相关，甚至影响包括糖尿病在内的非传染性疾病的患病率差异1。2020 ADA指南推荐糖尿病患者限制精致谷物、白米的摄入，控制碳水摄入2。对于东方人群，尤其中国人主食中碳水化合物的摄入量较多3,4，调查数据显示中国T2DM患者碳水来源以精制米面制品为主5，而膳食中常见米面制品均属于高升糖指数（GI）的碳水化合物6。基于这样的饮食文化，2010年大型流调结果显示，我国中国2型糖尿病（T2DM）患者多以餐后血糖（PPG）升高为主，80%以上新诊断T2DM患者存在餐后高血糖7。

餐后高血糖与多种并发症密切相关，4C研究显示，餐后血糖升高是心血管疾病、肿瘤及全因死亡的独立危险因素8。此外，不同于西方人群，中国糖尿病患者的PPG对血糖控制的贡献度也更高9,10，提示更好地控制餐后血糖有助于改善HbA1c整体达标率11，进而避免更频繁的就医以及慢性并发生高风险带来的医疗资源消耗，有助于减轻患者的并发症及经济负担12,13。

 

2. 预混胰岛素是符合中国T2DM患者特点的胰岛素治疗方案

随着T2DM的自然病程进展，β细胞功能不断衰竭，需要起始外源性胰岛素治疗14。预混胰岛素可同时补充基础和餐时胰岛素，符合生理性胰岛素分泌15,16，兼顾空腹和餐后血糖控制，在我国T2DM胰岛素治疗中深受青睐。一项覆盖606家医院共238,639例T2DM患者的多中心、横断面调研结果显示，我国使用预混胰岛素的患者约占使用胰岛素患者的65%17。及时启动预混胰岛素不但可以解除高糖毒性，同时显著减轻胰岛β细胞负荷，为患者带来更多远期获益18。

低预混和中预混均为我国常用的预混胰岛素类型，临床上起始低预混/中预混胰岛素的患者血糖特征是什么？中国一项前瞻性、随机平行试验8958研究，纳入80例二甲双胍+磺酰脲类药物治疗3个月后血糖控制不佳的T2DM患者，随机分配至低预混胰岛素（诺和锐® 30）和中预混胰岛素（诺和锐® 50）组，均联合二甲双胍和阿卡波糖治疗12周。结果表明，低预混胰岛素与中预混胰岛素组HbA1c自基线降幅相似，分别下降2.6%、2.4%；在空腹和餐后2小时血糖控制方面，两组都较基线显著改善，其中低预混在降低空腹血糖方面优于中预混组，而中预混控制餐后血糖方面更优。安全性方面，两组总体低血糖、夜间低血糖等发生率相似19。

需要强调的是，这项研究19重新定义了中国T2DM患者适合低/中预混胰岛素起始的治疗切点：即仅在基线血糖增幅≥7.8mmol/L或餐后2小时血糖≥17.6 mmol/L患者中，中预混胰岛素才显现出优势（图1&图2）。

图1. 8958研究：餐后血糖增幅≥7.8 mmol/L时，中预混降低HbA1c更优

 

图2. 8958研究：餐后2小时血糖≥17.6 mmol/L时，中预混降低HbA1c更优

 

虽然由于试验设计、观察药物以及患者基线等特征的差异，导致8958研究与经典研究CLASSIFY研究结果不完全一致20,21。但中国T2DM患者起始胰岛素治疗时已处于疾病中晚期阶段，病程通常已达6~8年，平均 HbA1c >9%，超过一半患者接受口服药联合治疗23-26，与8958研究基线更相似，提示8958研究结果更适合指导中国临床实践。

 

3. vs 中预混，低预混胰岛素诺和锐®30更好满足中国患者临床实践需求

面对不同的患者需求以及多样化的预混胰岛素选择，除了考虑血糖切点，如何才能做到量体裁衣、更符合中国T2DM患者生理特点的个体化预混胰岛素方案？基于临床现状、生理需求以及医学循证全面衡量。

立足临床现状，中国OAD血糖控制不佳的患者需要兼顾空腹和餐后血糖控制，但中比例预混胰岛素治疗血糖达标率并不理想27。一项为期24周、多中心、随机、开放标签、非劣效研究28，纳入372例甘精胰岛素+OADs控制欠佳的T2DM患者，按1：1随机分配至赖脯胰岛素50 TID组 或 基础-餐时胰岛素组（睡前注射甘精胰岛素+三餐前注射赖脯胰岛素），研究期间赖脯胰岛素50组若空腹血糖控制不佳（FPG>6.1mmol/L），可将晚餐前换为低预混胰岛素（赖脯胰岛素25 ）继续治疗。结果显示，使用中预混胰岛素3针方案的患者中，55%因空腹血糖控制不佳将晚餐前的中预混转为了低预混28。

着眼生理需求，相较于中预混胰岛素，低预混含更多中效成分，对夜间及空腹血糖控制优于中预混胰岛素29。一项为期38周、随机、开放标签、治疗达标试验（Step by Step研究），共纳入来自7个国家的532例患者，观察在使用基础胰岛素士OADs且需要胰岛素强化治疗的成人T2DM患者中使用德谷门冬双胰岛素每日1次~2次与甘精胰岛素U100加用1~3针门冬胰岛素的疗效与安全性。结果显示，3:7的餐时基础比例兼顾有效性和安全性。自2005年上市以来，诺和锐®30的循证证据不断丰富，降糖疗效及安全性获得广泛验证（图3）30-。

图3. 低预混诺和锐®30持续累积循证证据，降糖疗效及安全性获得验证

4. 总结

中国2型糖尿病患者饮食结构以碳水化合物为主，餐后血糖升高更明显，应选择兼顾空腹血糖和餐后血糖的治疗方案。预混胰岛素模拟生理胰岛素分泌，适合中国T2DM患者疾病特点，但不同种类适用的人群特点不同。最新研究显示，仅在基线血糖波动≥7.8mmol/L或餐后2小时血糖≥17.6 mmol/L患者中，中预混胰岛素才显现出优势。低预混诺和锐®30在中国广泛使用，更符合患者生理需求；且循证证据丰富，降糖疗效及安全性获得广泛验证。

 

 

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